Estimulação Medular

A estimulação medular é uma técnica que utiliza corrente elétrica para ativar regiões específicas da medula espinhal e para que o paciente possa se beneficiar deste método de tratamento, é necessário o implante cirúrgico do material de neuroestimulação.

O sistema (material) de estimulação medular é composto pelo eletrodo medular, o gerador (neuroestimulador ou bateria) e, em alguns casos, o cabo que conecta o eletrodo ao gerador. O paciente utiliza um controle remoto para ligar/desligar e ajustar a intensidade dos estímulos elétricos.

Todo o material implantado fica abaixo da pele e nada fica exposto.

*A estimulação medular é utilizada na prática neurocirúrgica há mais de 50 anos.

A estimulação medular é usada principalmente no tratamento de alguns tipos de dores crônicas.

Existem várias hipóteses para explicar o seu funcionamento e todas convergem para o fato de que a estimulação elétrica na parte posterior da medula (onde o eletrodo é implantado), modula, diminui a propagação da transmissão dos impulsos dolorosos para o cérebro.

A principal hipótese de como a estimulação medular funciona, chamada de teoria da porta, explica que o reforço elétrico das fibras nervosas mais grossas (calibrosas) na medula espinhal, inibe a percepção da dor (que é transmitida por fibras nervosas finas).

A estimulação medular também produz substâncias que combatem a dor (analgésicas).

*A estimulação medular atua reforçando, ativando o sistema natural de controle da dor presente no corpo.

A principal indicação da estimulação medular é no tratamento de dores crônicas, especialmente:

• Angina refratária – dor no peito que não melhora apesar de todo o tratamento utilizado e otimizado pelo cardiologista;
• Dor de origem vascular – geralmente ocorre por insuficiência arterial (chega pouco sangue na parte afetada), mais frequente nas pernas e pés;
• Síndrome Dolorosa Regional Complexa – também conhecida como distrofia simpático reflexa ou causalgia. Dor que ocorre numa articulação e membro, geralmente após algum trauma (cirurgia, fratura, entorse, pancada), acompanhada de mudança de cor da pele (fica roxa ou avermelhada), de temperatura (fica mais quente) e edema (inchaço);
• Dor na perna ou braço após cirurgia da coluna vertebral – dor residual, mais frequente após cirurgia de hérnia de disco;
• Dor na perna ou braço por lesão de nervo periférico – causada por cortes, fraturas, ferimentos por arma de fogo (bala);
• Dor torácica (nas costelas) após cirurgia no tórax;
• Dor nos membros (neuropatia periférica) causada por quimioterapia;
• Dor nos membros (neuropatia periférica) causada por diabetes;
• Dor nos membros decorrente de radioterapia;
• Dor abdominal;
• Dor pélvica.

Outras indicações da estimulação medular: Pacientes com espasticidade, especialmente quando conseguem andar com dificuldade e apresentam dor crônica associada, por lesão parcial da medula espinhal.

A indicação da estimulação medular deve obedecer a critérios clínicos bem definidos. Nem todos os pacientes com dor são bons candidatos à cirurgia. Vejamos alguns princípios básicos:

A dor deve ser refratária (não melhorar) ao tratamento medicamentoso com as drogas específicas, incluindo bloqueios anestésicos (se indicados) e fisioterapia.

O neurocirurgião precisa entender o tipo de dor que o paciente sente, se é decorrente de um comprometimento ou disfunção no nervo (chamada de dor neuropática) ou se há alguma compressão mecânica.

Se houver alguma compressão no nervo, como uma hérnia de disco por exemplo, deve ser feita a descompressão antes da indicação da estimulação medular. Exames radiológicos, como a ressonância magnética da coluna, auxiliam nesta avaliação.

Exames neurofisiológicos, como a eletromiografia e potencial evocado, concordantes com quadro clínico do paciente.

Aspecto psicológico favorável, podendo ser necessária avaliação especializada.

As complicações são muito pouco frequentes. As principais são:

• Hemorragia – se ocorrer no local do implante do eletrodo, pode comprimir a medula e causar déficit neurológico nos membros (fraqueza muscular), porém, sendo diagnosticada precocemente, é feita a drenagem do hematoma e o paciente recupera a força muscular. Felizmente é uma complicação muito rara;
• Infecção;
• Problemas no sistema de neuroestimulação – quebra/fratura nos fios elétricos, falha no gerador;
• Deslocamento (migração) do eletrodo – muito raro de acontecer com o eletrodo em placa (implantado através de uma pequena incisão) quando comparado com o tipo percutâneo (implantado através de uma punção);
• Dor, geralmente temporária, no local do implante.

• É uma técnica conservadora, que preserva o sistema nervoso, sem causar lesão;
• É uma técnica ajustável em que o próprio paciente controla o nível de estimulação com o controle remoto pessoal, conforme suas necessidades;
• É uma técnica reversível. Qualquer efeito indesejável decorrente da estimulação é rapidamente corrigido com o controle remoto;
• É uma técnica segura;
• É uma técnica eficaz no manejo de casos complexos de dor de difícil controle.

O eletrodo é implantado no espaço epidural (em contato com uma membrana que reveste e protege a medula). O nível do implante (cervical, torácico ou lombar alto), depende da parte do corpo afetada pela dor (braço, tronco, perna ou pelve).

A estimulação elétrica da medula produz uma sensação de formigamento na região afetada pela dor. O neurocirurgião deve programar os estímulos para que sejam agradáveis ao paciente e ele próprio controla a intensidade da estimulação (aumentando ou diminuindo) com o seu controle remoto.

Alguns modelos modernos de neuroestimuladores apresentam um modo de estimulação no qual o paciente não sente os formigamentos.

A duração da bateria depende dos parâmetros de estimulação utilizados para o controle da dor, sendo variável de um paciente a outro. Geralmente dura de 3 a 6 anos. Existe o gerador recarregável que dura mais tempo.

O principal fator que interfere no aparelho de estimulação medular é campo magnético (ímã). Portanto, o paciente deve ter precaução se precisar realizar uma ressonância magnética (que produz grande campo magnético). O paciente pode sentir queimor na região do aparelho, durante o exame.

A ressonância magnética também pode desprogramar ou desligar o gerador. Existe sistema de estimulação medular compatível com ressonância magnética.

O paciente recebe uma carteira do fabricante informando que é portador de dispositivo de neuroestimulação. O paciente deve mostrar a carteira para passar em portas de segurança de bancos, aeroportos, etc.

O que pode acontecer é a dor piorar ou recidivar. Neste caso, o paciente deve procurar o neurocirurgião assistente para identificar e corrigir o problema. A troca do gerador/bateria é feita através de uma pequena cirurgia.

Sim. Os códigos que compõem a cirurgia de estimulação medular estão no rol da agência nacional de saúde (ANS), portanto, são cobertos pelos planos/seguradoras/convênios de saúde.